Γνωρίζετε τις τέσσερις κοινώς χρησιμοποιούμενες μεθόδους αποκατάστασης ραμμάτων για τη ρήξη του Αχίλλειου τένοντα;
Η ρήξη του αχίλλειου τένοντα προκαλείται συχνά από μια ξαφνική στροφή με το πόδι ως κέντρο, με αποτέλεσμα τη ρήξη του αχίλλειου τένοντα. Αυτός ο τύπος ρήξης του Αχίλλειου τένοντα προκαλείται από ρήξη και η ρήξη είναι ακανόνιστη σε σχήμα αλογοουράς. Ένας άλλος κοινός τύπος ρήξης του Αχίλλειου τένοντα είναι ένας ανοιχτός τραυματισμός που προκαλείται από άμεση βίαιη δράση στη φτέρνα. Οι κλειστοί τραυματισμοί μερικές φορές δεν γίνονται αντιληπτοί από τον ίδιο τον ασθενή και κατά λάθος αντιμετωπίζονται ως θλάσεις των ποδιών, με αποτέλεσμα την καθυστερημένη θεραπεία. Μετά τη διάγνωση της ρήξης του Αχίλλειου τένοντα, θα πρέπει να γίνει έγκαιρη χειρουργική θεραπεία.
Η χειρουργική τομή και η ραφή είναι σήμερα οι τυπικές χειρουργικές επεμβάσεις για την αποκατάσταση της ρήξης του Αχίλλειου τένοντα, με καλά κλινικά αποτελέσματα. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών όπως μόλυνση τομής, ρήξη τραύματος, ακόμη και έκθεση στον αχίλλειο τένοντα είναι υψηλή. Τα αποτελέσματα παρακολούθησης-της διαδερμικής ελάχιστα επεμβατικής μεθόδου ραμμάτων για τον Αχίλλειο τένοντα έδειξαν ότι έχει ελάχιστη βλάβη, χαμηλό ποσοστό υποτροπής και κυρίως, η συχνότητα των επιπλοκών του τραύματος μειώνεται σημαντικά, πλησιάζοντας τη συντηρητική θεραπεία.
Η αρχή της θεραπείας για το εάν πρέπει να γίνει χειρουργική αποκατάσταση και συρραφή για πλήρη ρήξη του κλειστού αχίλλειου τένοντα ήταν πάντα ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Ορισμένοι μελετητές πιστεύουν ότι η μέθοδος αποκατάστασης για τη ρήξη του Αχίλλειου τένοντα είναι η επούλωση των ουλών και επιλέγεται η συντηρητική θεραπεία. Όσο η άρθρωση του αστραγάλου βρίσκεται σε θέση πελματιαίας κάμψης, η ρήξη του Αχίλλειου τένοντα μπορεί τελικά να επουλωθεί, ενώ η χειρουργική τομή ενέχει τον κίνδυνο μόλυνσης της τομής. Μια άλλη ομάδα μελετητών επιμένει να προτείνει χειρουργική θεραπεία, πιστεύοντας ότι η ακριβής συρραφή του ραγισμένου αχίλλειου τένοντα μετά από χειρουργική θεραπεία αυξάνει σημαντικά τη δύναμη της μετεγχειρητικής πελματιαίας κάμψης του Αχίλλειου τένοντα και το βέλτιστο χειρουργικό σχέδιο μπορεί να μειώσει σημαντικά τη συχνότητα των χειρουργικών επιπλοκών. Για την υποτροπή και τις επιπλοκές της συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας, μελέτες έχουν αναφέρει ότι η συχνότητα της ρήξης του Αχίλλειου τένοντα είναι 12,6% για συντηρητική θεραπεία και μόνο 3,5% για χειρουργική θεραπεία. Η συχνότητα μόλυνσης του τραύματος είναι 4% για χειρουργική θεραπεία και 0% για συντηρητική θεραπεία. Το ποσοστό υποτροπής στο διαδερμικό ελάχιστα επεμβατικό ράμμα της χειρουργικής επέμβασης του αχίλλειου τένοντα είναι παρόμοιο με αυτό της παραδοσιακής χειρουργικής, ενώ η συχνότητα μόλυνσης είναι χαμηλότερη, μόνο 2,4%. 1. Η μη χειρουργική θεραπεία συχνά χρησιμοποιεί μπότες αχίλλειου τένοντα, γύψο ή νάρθηκες, που στερεώνουν το πόδι στην πελματιαία κάμψη για 8}1}12}{5} μέθοδοι αποκατάστασης: (1) Φρέσκια ρήξη αχίλλειου τένοντα, με ανώμαλα άκρα κυρίως σε σχήμα αλογοουράς και ελάττωμα περίπου 3 cm στην εγγύς ανάσυρση του άκρου της ρήξης. Τα άκρα της ρήξης του Αχίλλειου τένοντα μπορούν να έρθουν σε επαφή μεταξύ τους και να συρράψουν το άκρο-στο άκρο μέσω της πελματιαίας κάμψης του αστραγάλου, όπως η μέθοδος Krackow, η μέθοδος Bunnell, η μέθοδος ράμματος Kessler τροποποιημένου άκρου με ράμμα διαλείπουσας ενίσχυσης με λεπτό μεταξωτό νήμα. Η διαδερμική ελάχιστα επεμβατική ραφή μπορεί επίσης να επιδιορθώσει την οξεία ρήξη του Αχίλλειου τένοντα.
(2) Υποξεία κάκωση, ρήξη αχίλλειου τένοντα για περισσότερες από 10 ημέρες, σύσπαση του αχίλλειου τένοντα συχνά φτάνει τα 3-6 cm, με ήπιο εκφυλισμό και νέκρωση του σπασμένου άκρου. Βασιζόμενοι αποκλειστικά στην πελματιαία κάμψη του αστραγάλου δεν μπορεί να επιτευχθεί η επαφή από άκρο σε-του σπασμένου άκρου του Αχίλλειου τένοντα. Προτείνετε επισκευή ραμμάτων Abraham VY.
(3) Παλαιός τραυματισμός, ρήξη αχίλλειου τένοντα διαρκεί περισσότερο από 3 εβδομάδες, οπότε η σύσπαση του αχίλλειου τένοντα συχνά υπερβαίνει τα 6 cm. Συνιστάται η χρήση της μεθόδου Lindholm (χειρουργική επέμβαση αναστροφής της απονεύρωσης του γαστροκνήμιου) για την αποκατάσταση του ελαττώματος της ρήξης του Αχίλλειου τένοντα. Εάν κατά τη διάρκεια της επέμβασης διαπιστωθεί ότι η ισχύς του αχίλλειου τένοντα μετά την αποκατάσταση ραμμάτων είναι ανεπαρκής, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ακόλουθες μέθοδοι για την ενίσχυση του αχίλλειου τένοντα, όπως η μέθοδος White Krynick, η μέθοδος Rugg and Bogoe, η απλή ενίσχυση του πελματιαίου μυός, η χρήση βραχέων μυών του περονιαίου και επιδιόρθωση τεχνητού υλικού και μέθοδοι ραφής μεταμόσχευσης περιτονίας.
(4) Οι τραυματισμοί του αχίλλειου τένοντα που προκαλούνται από άμεση βία συνοδεύονται συχνά από ελαττώματα στο οστό της φτέρνας και στο δέρμα. Είναι δύσκολο να επιδιορθωθούν με επιτυχία τα ελαττώματα του Αχίλλειου τένοντα μέσω τοπικής χαλάρωσης, μείωσης τάσης, συρραφής ή ελεύθερης μεταμόσχευσης δερματικού μοσχεύματος. Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται συνήθως οι ακόλουθες μέθοδοι: ① μετάθεση τένοντα με μυϊκό μίσχο για την αποκατάσταση ελαττωμάτων του αχίλλειου τένοντα. ② Μεταφορά αγγειωμένου κρημνού ιστού για την αποκατάσταση ελαττωμάτων του Αχίλλειου τένοντα. ③ Δωρεάν μεταμόσχευση κρημνού σύνθετου ιστού με αγγειακή αναστόμωση για την αποκατάσταση ελαττωμάτων του Αχίλλειου τένοντα.
Η μέθοδος αποκατάστασης τομής ραμμάτων 2Krackow είναι κατάλληλη για οξεία ρήξη αχίλλειου τένοντα. Η ρήξη του αχίλλειου τένοντα θα πρέπει να χειρουργείται πριν εμφανιστεί οίδημα, διαφορετικά η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να γίνει αφού υποχωρήσει το οίδημα και εμφανιστούν ρυτίδες του δέρματος για να αποφευχθεί η μόλυνση της τομής, η νέκρωση του δέρματος και η πρόσφυση μεταξύ του αχίλλειου τένοντα και του δέρματος. [Θέση και Αναισθησία] Ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται σε πρηνή θέση, υπό τοπική αναισθησία ή συνεχή αναισθησία επισκληρίδιου ή αποκλεισμού του ισχιακού νεύρου, με ένα φουσκωτό μανδύα δεμένο στο άνω και στο μέσο των μηρών. Απολυμάνετε το δέρμα του προσβεβλημένου άκρου με κανονικό ιώδιο και αιθανόλη, απλώστε ένα αποστειρωμένο υφασμάτινο φύλλο και κολλήστε ένα αποστειρωμένο φιλμ. Οδηγήστε αίμα με τουρνικέ. [Τομή] Γίνεται μια διαμήκης τομή στην εσωτερική πλευρά του αχίλλειου τένοντα, με μήκος 10-15 cm (η τομή απέχει 1 cm από τον αχίλλειο τένοντα, που σημαίνει ότι η τομή διατηρείται μακριά από το κέντρο για να αποφευχθεί ο τοπικός ερεθισμός που προκαλείται από την τριβή του παπουτσιού στον αχίλλειο τένοντα). Ο Αχίλλειος τένοντας εκτίθεται μέσω τριών κύριων τομών: της οπίσθιας μέσης προσέγγισης, της πλάγιας προσέγγισης και της έσω προσέγγισης. Η προσέγγιση της μέσης γραμμής παρέχει καλύτερη έκθεση στον αχίλλειο τένοντα, αλλά μετά από μακροχρόνια επούλωση της ουλής, η ουλή είναι επιρρεπής να φθείρεται στη φτέρνα του παπουτσιού και να προκαλεί πόνο. Επιπλέον, το άνοιγμα του ράμματος της τομής βρίσκεται στο υψηλότερο σημείο τάσης, το οποίο επηρεάζει την επούλωση της τομής και μπορεί εύκολα να οδηγήσει σε έκθεση στον Αχίλλειο τένοντα. Η πλευρική προσέγγιση μπορεί εύκολα να βλάψει τον κλάδο της φτέρνας του γαστρεντερικού νεύρου, προκαλώντας έλλειψη αίσθησης του δέρματος στην περιοχή της φτέρνας και οδηγώντας σε μακροπρόθεσμα προβλήματα όπως ο υποσιτισμός στην παροχή νεύρων του δέρματος. Η διαμήκης προσέγγιση στην εσωτερική πλευρά του αχίλλειου τένοντα είναι σχετικά ασφαλής, η οποία μπορεί να αποφύγει τη βλάβη στο οπίσθιο δερματικό νεύρο της γάμπας που προκαλείται από την πλάγια προσέγγιση και να μειώσει τα υψηλά ποσοστά νέκρωσης δέρματος και μόλυνσης της τομής στην οπίσθια ευθεία τομή.
Κόψτε το δέρμα, τον υποδόριο ιστό και τη βαθιά περιτονία για να προστατεύσετε τη σύνδεση μεταξύ της εν τω βάθει περιτονίας και του υποδόριου ιστού (ράψτε το δέρμα και την εν τω βάθει περιτονία με μεταξωτό νήμα και στερεώστε τα στο περιβάλλον δέρμα), δηλαδή μην κάνετε ανατομή του υποδόριου ιστού και προστατέψτε τον περιτενόντιο ιστό για να αποκαλύψει πλήρως τον τένοντα (Σχήμα 1).
Figure 1: Krackow suture incision for repairing acute Achilles tendon rupture: incision.
Θα πρέπει να γίνει απότομη τομή στη βαθιά περιτονία (εξωτερική μεμβράνη του τένοντα) για να αποφευχθεί βλάβη στο υποδόριο αγγειακό δίκτυο θρεπτικών συστατικών και υγροποίηση του λίπους που προκαλείται από αμβλύ ανατομή, μειώνοντας έτσι τη νέκρωση του δέρματος, τη μόλυνση και την πρόσφυση στο σημείο της τομής. Προστατέψτε τον περιτενοντώδη ιστό και αποφύγετε την καταστροφή της αγγειακής δέσμης που εισέρχεται στον αχίλλειο τένοντα από την κοιλιακή πλευρά (Εικόνα 2).
Εικόνα 2 Ανατομία επιφάνειας γύρω από τον Αχίλλειο τένοντα Α. Πλάγια όψη. Β. Εσωτερική άποψη. [Ράμμα] Χρησιμοποιήστε το ράμμα Κρακοβίας No. 2 για να ράψετε τον ραγισμένο αχίλλειο τένοντα και ενισχύετε κατά διαστήματα το ράμμα με απορροφήσιμο αντιβακτηριακό ράμμα Pudis 2-0 (Εικόνα 3C). Η ενίσχυση της ραφής για την ενσωμάτωση του κόμπου στο σπασμένο άκρο και η διακοπτόμενη ραφή της εξωτερικής μεμβράνης του τένοντα για τον εντοπισμό του κόμπου στον υποδόριο ιστό μπορεί να μειώσει τον ερεθισμό του κόμβου. Μετά την επισκευή, ο αχίλλειος τένοντας πρέπει να έχει επαρκή αντοχή και τάση, ώστε να μην εμποδίζει την παροχή αίματος στο κομμένο άκρο και επηρεάζει την επούλωση. Ράψτε τον ιστό γύρω από τον τένοντα και τυλίξτε τον εντελώς γύρω από τον αχίλλειο τένοντα για να μειώσετε τη μετεγχειρητική πρόσφυση του αχίλλειου τένοντα (Εικόνα 3D). Μετά τη χειρουργική επέμβαση, ο γύψινος δίσκος στερεώνεται σε κάμψη και πελματιαία θέση για μείωση της τάσης στην αναστομωτική θέση. Αφήστε ένα σωλήνα παροχέτευσης αρνητικής πίεσης στη θέση του, με ψηλή θέση και το απομακρυσμένο άκρο του σωλήνα παροχέτευσης τοποθετημένο στο χαμηλότερο σημείο του τραύματος. Εάν χρησιμοποιείται λαστιχένια ταινία για την αποστράγγιση, η έξοδος πρέπει να βρίσκεται στη χαμηλότερη θέση της αποχέτευσης, απέναντι από το σωλήνα αποστράγγισης αρνητικής πίεσης. Η βαθιά περιτονία είναι ερμητικά κλειστή και η αποτελεσματική μέθοδος είναι να τη ράψετε μια βελόνα τη φορά σε σχήμα "8" χωρίς κόμπους. Μετά την πλήρη συρραφή, η βαθιά περιτονία δένεται ομοιόμορφα και κλείνεται, ενώ ο κόμπος αφήνεται κάτω από το δέρμα (Εικόνα 3Ε). Αφήστε τον κόμπο του ράμματος βαθιά κατά τη συρραφή του υποδόριου ιστού. Αφήστε τον κόμπο του ράμματος βαθιά κατά τη συρραφή του υποδόριου ιστού. Ράψτε το δέρμα για να εξασφαλίσετε ένα σφιχτό κλείσιμο της τομής.
Εικόνα 3: Ράμμα Krackow και αποκατάσταση τομής οξείας ρήξης αχίλλειου τένοντα: συρραφή και στερέωση. [Στερέωση] Ο μακρύς γύψος ποδιών ή οι τιράντες (Εικόνα 8-5-1F, G, H) χρησιμοποιούνται για τη στερέωση της άρθρωσης του γόνατος σε κάμψη 10 μοιρών -15 μοιρών και σε θέση πελματιαίας κάμψης αστραγάλου 30 μοιρών (αυτή η θέση μπορεί να χαλαρώσει τον γαστροκνήμιο μυ, με τη χαμηλότερη τάση για ακχιλιοειδή ανατομική τάση στο σημείο επούλωση τένοντα κάτω από συνθήκες χωρίς τάση). 3. Η διαδερμική ελάχιστα επεμβατική ραφή είναι κατάλληλη για την αποκατάσταση της οξείας ρήξης του Αχίλλειου τένοντα, αλλά το μεγαλύτερο πρόβλημα είναι ότι η συρραφή μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο νεύρο. Οι τεχνολογικές βελτιώσεις μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση αυτής της επιπλοκής. Το 1977, ο Dr. Ma&Griddith χρησιμοποίησε για πρώτη φορά και ανέφερε αυτή τη μέθοδο, αλλά το ποσοστό τραυματισμού του νεύρου έφτασε το 13%. Έτσι, ορισμένοι γιατροί έχουν εφεύρει βοηθητικά χειρουργικά εργαλεία συρραφής όπως η βελόνα Mayo (BL059N), το συρραπτικό τένοντα Achillon Αχίλλειος κ.λπ. χρησιμοποιώντας απορροφήσιμα ράμματα ή τροποποιημένες χειρουργικές τομές, σε μια προσπάθεια να μειώσουν τον κίνδυνο τραυματισμού του νεύρου. Το πιο πολλά υποσχόμενο εργαλείο ανάμεσά τους
Είναι συρραπτικό αχίλλειου τένοντα Achillon, το οποίο χρησιμοποιεί μέθοδο ραφής «κουτιού». Στην κλινική πράξη, ανακαλύψαμε ότι το ράμμα είναι επιρρεπές στην κοπή του αχίλλειου τένοντα και υπάρχουν αμφιβολίες για τη μηχανική αντοχή του πρώιμου ράμματος. Η τελευταία έρευνα δείχνει ότι δεν μπορεί να προσφέρει επαρκή αρχική μηχανική αντοχή, μόνο το 1/10 της μεθόδου ραφής Krackow, επομένως είναι απαραίτητη η μετεγχειρητική στερέωση και προστασία με γύψο ή νάρθηκες. Επιπλέον, η έρευνα για τις πτωματικές χειρουργικές επεμβάσεις έχει δείξει ότι ο κίνδυνος τραυματισμού του νεύρου είναι εξαιρετικά υψηλός, με υψηλή συχνότητα 25,6% για τραυματισμό από άμεση παρακέντηση ράμματος και ράμμα σε τραυματισμό νεύρου. Το 2007, η Κίνα παρουσίασε το συρραπτικό Achillon. Ωστόσο, λόγω της αναξιόπιστης συρραφής και της βλάβης στο γαστροκνήμιο νεύρο, δεν έχει ευρέως προωθηθεί και έχει εγκαταλειφθεί στην κλινική πράξη. Ωστόσο, ορισμένες από τις έννοιές του έχουν δώσει νέες ιδέες για την έρευνά μας σχετικά με τη διαδερμική ελάχιστα επεμβατική τεχνολογία συρραφής για τον Αχίλλειο τένοντα.
1. Ανάπτυξη και σχεδιασμός συστήματος συρραφής με υποβοήθηση καναλιού Προκειμένου να αποφευχθεί η ιατρογενής βλάβη στο γαστρικό νεύρο και οι ανησυχίες σχετικά με τη μηχανική αντοχή της συρραφής, οι Chen Hua et al. σχεδίασε και ανέπτυξε ένα ελάχιστα επεμβατικό σύστημα συρραφής του Αχίλλειου τένοντα (CAMIR) με υποβοήθηση καναλιού με βάση τη βελτιωμένη μέθοδο ραφής Bunnel. Το 2015, της χορηγήθηκε ένα εθνικό δίπλωμα ευρεσιτεχνίας και κάποια βιβλιογραφία έχει επιβεβαιώσει ότι αυτή η μέθοδος έχει πλεονεκτήματα έναντι των παραδοσιακών μεθόδων συρραφής στη μείωση της διεγχειρητικής αιμορραγίας και των επιπλοκών του τραύματος. Αυτή η μέθοδος (Εικόνα 4) επιτυγχάνει διαδερμική ελάχιστα επεμβατική συρραφή του αχίλλειου τένοντα μέσω πέντε κύριων τεχνικών, οι οποίες μπορούν να αποφύγουν την ιατρογενή βλάβη στο νεύρο.
Σχήμα 4: Διάγραμμα σχεδιασμού επεξεργασίας του συστήματος υποβοηθούμενης συρραφής με κανάλι του Αχίλλειου τένοντα (CAMIR) με χρήση λογισμικού A. ProE. Β. Φυσική εικόνα. 1. Ειδικά σχεδιασμένο βοηθητικό κανάλι, μέσω του δέρματος, του υποδόριου ιστού, της θήκης του Αχίλλειου τένοντα, με το χιόνιο νεύρο να βρίσκεται έξω από το κανάλι. 2. Οι κεντρικοί και οι έκκεντροι οδηγοί καθοδηγούν τη ραφή των ραφών για να αποφευχθεί η κοπή ραμμάτων που προκαλείται από τη διασταύρωση ραμμάτων. 3. Το ειδικά σχεδιασμένο Trocar έχει μια εγκάρσια λεπίδα με γωνία 30 μοιρών στην άκρη της άκρης που μπορεί να κόψει τη θήκη του τένοντα αφού περάσει από τη βαθιά περιτονία, επιτρέποντας στο κανάλι και το συρραπτικό να κινηθούν μαζί στην επιφάνεια του αχίλλειου τένοντα, παρόμοια με το ράψιμο με ραπτομηχανή.
(1) Η τεχνική 1 επιτρέπει τη σχετική κίνηση μεταξύ του συρραπτικού και του αχίλλειου τένοντα: Υπό κανονικές συνθήκες, το άνοιγμα και η έκθεση του αχίλλειου τένοντα απαιτεί διέλευση από το δέρμα, τον υποδόριο ιστό και τη βαθιά περιτονία, η οποία τυλίγεται γύρω από τον αχίλλειο τένοντα για να σχηματίσει μια ίνα
Ο Αχίλλειος τένοντας κινείται μέσω αυτού του καναλιού για να ολοκληρώσει την πελματιαία κάμψη και τη ραχιαία κάμψη της άρθρωσης του αστραγάλου. Το δέρμα του αχίλλειου τένοντα έχει ορισμένο βαθμό κινητικότητας, επομένως για να επιτευχθεί σχετική ολίσθηση μεταξύ του συρραπτικού και του αχίλλειου τένοντα, πρέπει να γίνει μια διαμήκης τομή στη βαθιά περιτονία. Η πλευρά του ειδικά σχεδιασμένου πυρήνα αυτού του συστήματος έχει εγκάρσια λεπίδα με γωνία 30 μοιρών που μπορεί να κοπεί αφού περάσει από τη βαθιά περιτονία.
(2) Τεχνολογία 2: Δημιουργία ασφαλούς καναλιού ράμματος για την αποφυγή βλάβης στο νεύρο: Γίνεται απότομη τομή 5 mm του δέρματος στο σημείο εισαγωγής του καναλιού και εισάγεται αιμοστατική λαβίδα για να διαχωριστεί αμβλύ ο ιστός από τη βαθιά περιτονία, ειδικά το νεύρο. Στη συνέχεια, τοποθετήστε ένα ειδικά σχεδιασμένο περίβλημα, διεισδύστε στη βαθιά περιτονία και εισέλθετε στη θήκη του αχίλλειου τένοντα. Εισαγάγετε την ίδια μέθοδο στο ετερόπλευρο κανάλι. Ρυθμίστε την κοπτική άκρη της θήκης ώστε να είναι παράλληλη με την κατεύθυνση του αχίλλειου τένοντα, σπρώξτε το συρραπτικό πάνω-κάτω και κόψτε 1 cm βαθιά στην περιτονία. Εισαγάγετε το χιτώνιο κατά μήκος του πυρήνα και δημιουργήστε ένα κανάλι ράμματος. (3) Τεχνολογία 3: Οριζόντια κλωστή για την αποφυγή εγκάρσιας κοπής ραμμάτων: Ειδικά σχεδιασμένοι ουδέτεροι και έκκεντροι οδηγοί ραφών για την αποφυγή κοπής μεταξύ οριζόντιων ραμμάτων με κλωστή και πρόκληση θραύσης ραφών.
Εικόνα 5: Μέθοδος ραφής κουβαδιού A. Κλασική μέθοδος ραφής. Β. Βελτιώστε τη μέθοδο ραψίματος Bunnel. (4) Τεχνική 4: Το ράμμα μέσα στο έλυτρο του τένοντα τραβιέται έξω από το σημείο της τομής χωρίς να αυξηθεί η τομή: το μοναδικά σχεδιασμένο νήμα ιμάντα εσωτερικού βραχίονα τραβά το ράμμα έξω από το έλυτρο του τένοντα από το σημείο της τομής. (5) Τεχνική 5: Ανακατασκευή εισαγωγής αχίλλειου τένοντα με χρήση περιφερικού χιτωνίου ανακατασκευής: Για τραυματισμούς κοντά στη ρήξη εισαγωγής αχίλλειου τένοντα, ένας ειδικά σχεδιασμένος βραχίονας συρραπτικού μπορεί να δημιουργήσει ένα διαδερμικό κανάλι μεταξύ της εν τω βάθει περιτονίας και της πτέρνας, να εισάγει το χιτώνιο, να τοποθετήσει ράμματα με το τράβηγμα του καναλιού. συρραπτικό. 2. Ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση της οξείας ρήξης του αχίλλειου τένοντα με χρήση ραμμάτων υποβοηθούμενης από κανάλι (CAMIR) [Θέση και αναισθησία] Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση και υποβάλλεται σε αναισθησία από αποκλεισμό ισχιακού νεύρου/οσφυϊκού πλέγματος. Ένα τουρνικέ δένεται στους άνω και μεσαίους μηρούς και τα κάτω άκρα αποστραγγίζονται με πίεση τουρνικέ 320 mmHg (1mmHg=0.133kPa).
Μετά από επιτυχή αναισθησία, χορηγείται ενδοφλέβια ένεση 1g νατριούχου κεφμεταζόλης για την πρόληψη της μόλυνσης. [Εγκατάσταση καναλιού ράμματος] Αρχικά, αγγίξτε το σημείο της ρήξης του αχίλλειου τένοντα και κάντε μια διαμήκη τομή κάθετα προς την κατεύθυνση της κίνησης του αχίλλειου τένοντα στην επιφάνειά του
Εγκάρσια τομή 1,5 cm. Ανοίξτε το δέρμα, τον υποδόριο ιστό και το περίβλημα της περιτονίας του Αχίλλειου τένοντα για να αποκαλύψετε το ρήγμα του αχίλλειου τένοντα. Χρησιμοποιήστε τη λαβίδα Kocker για να σφίξετε το εγγύς άκρο του σπασμένου αχίλλειου τένοντα, τραβήξτε έξω την τομή, εισαγάγετε τον εσωτερικό βραχίονα CAMIR στη θήκη της περιτονίας του Αχίλλειου τένοντα και σφίξτε τον αχίλλειο τένοντα. Κατά μήκος της εξωτερικής οπής οδηγού του βραχίονα, κάντε μια τομή λαβίδας μήκους 5 mm στην επιφάνεια του δέρματος. Χρησιμοποιήστε αιμοστατική λαβίδα για να σπρώξετε για να ανοίξει το νεύρο που μπορεί να τρέχει μέσα στην τομή (Εικόνα 6Α). Εισαγάγετε έναν αιχμηρό κώνο με πλευρική λεπίδα διπλής-όψης με μανίκι και μήκος 1,5 cm μέσα από την οπή οδηγού του εξωτερικού βραχίονα (Εικόνα 6Β), τρυπήστε απαλά το περίβλημα του αχίλλειου τένοντα και σπρώξτε το CAMIR προς τα εγγύς και άπω άκρα του αχίλλειου τένοντα (Εικόνα 6C). Κόψτε τη θήκη περιτονίας 1,0-1,5 cm με την πλαϊνή λεπίδα στο άκρο του μυτερού κώνου. Περιστρέψτε το χιτώνιο στον εσωτερικό βραχίονα του συρραπτικού κατά μήκος του αιχμηρού κώνου για να ολοκληρώσετε τη δημιουργία του καναλιού του ράμματος (Εικόνα 6D).
Εικόνα 6: CAMIR ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση οξείας ρήξης αχίλλειου τένοντα: εγκατάσταση καναλιού.
Ράμμα: Περάστε τη βελόνα κατά μήκος του κεντρικού ή του έκκεντρου οδηγού για να ολοκληρώσετε τη βελτιωμένη μέθοδο ραφής Bunnel για να πιάσετε το εγγύς άκρο του ραγισμένου αχίλλειου τένοντα (Εικόνα 7Ε). Τραβήξτε έξω τον εσωτερικό βραχίονα CAMIR από την τομή και τραβήξτε έξω το ράμμα (No. 2 Treasure Bond ράμμα) από την τομή για να πιάσετε το εγγύς άκρο του ραγισμένου αχίλλειου τένοντα (Εικόνα 7F, G). Χρησιμοποιώντας την ίδια μέθοδο, πιάστε το περιφερικό άκρο του ραγισμένου αχίλλειου τένοντα με ράμμα (Εικόνα 7Η), εξάγετε το ράμμα, σφίξτε το ράμμα, δέστε τον κόμπο και ολοκληρώστε τη στερέωση με ράμμα του αχίλλειου τένοντα (Εικόνα 7Ι). Χρησιμοποιώντας απορροφήσιμο ράμμα Weiqiao με οκτώ βελόνες 3-0 για να ενισχύσετε κατά διαστήματα το κλείσιμο του κολοβώματος του Αχίλλειου τένοντα και να ράψετε τον περιβάλλοντα ιστό του αχίλλειου τένοντα. Κλείστε την τομή στρώμα-στρώμα, πιέστε με ελαστικό επίδεσμο και χαλαρώστε το τουρνικέ. Η μετεγχειρητική διαχείριση και αποκατάσταση είναι ίδια με τις μεθόδους τομής και αποκατάστασης.
Εικόνα 7 CAMIR ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση οξείας ρήξης αχίλλειου τένοντα: συρραφή. Η μέθοδος ραφής 4Abraham V-Y είναι κατάλληλη για την αποκατάσταση της υποξείας ρήξης του Αχίλλειου τένοντα. [Θέση και αναισθησία]
Ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση, με ένα τουρνικέ προσαρτημένο στον εγγύς μηρό. Γίνεται μια ευθεία τομή περίπου 15 cm στην εσωτερική πλευρά της προσάρτησης του αχίλλειου τένοντα στη μέση, δίνοντας προσοχή στην προστασία του υπερφυσικού νεύρου και του επιφανειακού περονιαίου νεύρου.
【 Τομή 】 Ανοίξτε την απονεύρωση του Αχίλλειου τένοντα, διερευνήστε την έκταση του τραυματισμού, αφαιρέστε σχολαστικά τον ουλώδη ιστό στο κομμένο άκρο και μετρήστε το μήκος του ελαττώματος του τένοντα στην άρθρωση του γόνατος σε κάμψη 30 μοιρών και της άρθρωσης του αστραγάλου σε πελματιαία κάμψη 20 μοιρών. Εάν το μήκος του ελαττώματος είναι 3-6 cm, εκτελέστε τη μέθοδο Abraham V-Y (Εικόνα 8). Κάντε μια ανεστραμμένη τομή σε σχήμα "V" - περίπου 1 cm πιο μακριά από τη συμβολή του τένοντα του τρικέφαλου μυός στη γάμπα και το μήκος των δύο τομών που αποτελούν την τομή σε σχήμα "V" - θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 1,5 φορές μεγαλύτερο από το ελάττωμα. Ράμμα: Κόψτε το έλυτρο του τένοντα και μετακινήστε το προς τα κάτω για να ολοκληρωθεί η αναστόμωση από το άκρο-στο-τέλος. Χρησιμοποιήστε No. 2 πολυεστερικό ράμμα για να βελτιώσετε τη μέθοδο Kessler για τη ραφή από άκρο-σε-από άκρο έως-ραμμάτων ρήξης αχίλλειου τένοντα και χρησιμοποιήστε ράμμα No. 2-0 απορροφήσιμο ράμματος πολυσακχαρίτη 910 με οκτώ βελόνες για να συρράψετε την ανεστραμμένη τομή "VY", να επιδιορθώσετε τις πληγές του αχίλλειου τένοντα. Η μετεγχειρητική θεραπεία και αποκατάσταση είναι ίδια με την αποκατάσταση της τομής.
Εικόνα 8 Abraham V-Επισκευή ραμμάτων Y για υποξεία ρήξη αχίλλειου τένοντα. Η μέθοδος Lindholm είναι κατάλληλη για την αποκατάσταση της παλιάς ρήξης του Αχίλλειου τένοντα. [Θέση και έκθεση] Ο ασθενής βρίσκεται σε πρηνή θέση και κάνει μια τομή σε σχήμα οπίσθιου τόξου-από το μέσο της γάμπας έως το οστό της φτέρνας. Γίνεται μια βαθιά τομή της περιτονίας προς τη μέση γραμμή για να αποκαλυφθεί η ρήξη του αχίλλειου τένοντα. Καθαρίστε, επισκευάστε και ράψτε το σπασμένο άκρο
Πρώτα, καθαρίστε το τραύμα, επιδιορθώστε το σπασμένο άκρο και χρησιμοποιήστε χοντρό μεταξωτό νήμα ή λεπτό νήμα από ανοξείδωτο χάλυβα για ραφή στρώματος ή χρησιμοποιήστε λεπτό μεταξωτό νήμα για διαλείπουσα ραφή.
Αναποδογυρίστε τον γαστροκνήμιο τένοντα και το πτερύγιο του αχίλλειου τένοντα: Κόψτε έναν γαστροκνήμιο τένοντα μήκους 7-8 cm και περίπου 1 cm πλάτος γαστροκνήμιο τένοντα και πτερύγιο αχίλλειου τένοντα και από τις δύο πλευρές του εγγύς άκρου του σπασμένου αχίλλειου τένοντα, γυρίστε τους προς το άπω άκρο, κρατήστε τη βάση στο εγγύς τμήμα του αχίλλειου τένοντα και τυλίξτε τους στον αχίλλειο τένοντα. Ράψτε τις άκρες των τενόντων και καλύψτε πλήρως τη ρήξη του αχίλλειου τένοντα ράβοντας τους δύο τένοντες μεταξύ τους. Όταν η τάση είναι υψηλή και υπάρχει κενό, το πτερύγιο του γαστροκνήμιου τένοντα μπορεί να αναστομωθεί απευθείας με το περιφερικό άκρο και το εγγύς άκρο μπορεί να ενισχυθεί και να συρραφεί. Εάν υπάρχει πελματιαία τένοντας, αυτός ο τένοντας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ενίσχυση. Ράψτε το ελάττωμα της απονεύρωσης για να κλείσετε το κενό που αφήνει η προς τα κάτω ανατροπή της λωρίδας του τένοντα. Ράψτε το έλυτρο του τένοντα και τους περιβάλλοντες ιστούς και το δέρμα (Εικόνα 9).
Εικόνα 9 Μέθοδος Lindholm για την αποκατάσταση της παλιάς ρήξης του Αχίλλειου τένοντα. Το ποσοστό μόλυνσης μετά από οξεία επέμβαση ρήξης αχίλλειου τένοντα είναι 7,15% λόγω της ρηχής θέσης του αχίλλειου τένοντα, ο οποίος καλύπτεται μόνο από δέρμα και λεπτό υποδόριο ιστό. Συνιστάται να αποφεύγεται η οπίσθια μεσαία τομή στην επιφάνεια του αχίλλειου τένοντα και η απότομη ανατομή
Δώστε προσοχή στην αποκατάσταση του ιστού γύρω από τον αχίλλειο τένοντα και σταματήστε επιμελώς την αιμορραγία πριν κλείσετε την τομή. Ωστόσο, η συχνότητα των παλαιών τραυματισμών είναι ακόμη μεγαλύτερη, φθάνοντας το 27,78%, που μπορεί να οφείλεται στον μεγάλο χρόνο αναζήτησης ιατρικής βοήθειας μετά από τραυματισμό και στην κακή ροή αίματος που προκαλείται από σχηματισμό ουλής στο κομμένο άκρο. Υπάρχει ιστορικό κλειστής θεραπείας στο σημείο του Αχίλλειου τένοντα πριν από την επέμβαση. Σχετίζεται με παράγοντες όπως η υπερβολική τοπική ένταση κατά το κλείσιμο της τομής. Η διαμήκης τομή στην εσωτερική πλευρά του αχίλλειου τένοντα προκαλεί λιγότερη βλάβη στην παροχή αίματος κοντά στον τένοντα, γεγονός που όχι μόνο αποφεύγει τον μετεγχειρητικό πόνο που προκαλείται από ουλές τριβής του παπουτσιού, αλλά επίσης αποφεύγει την εντόπιση της τομής στην περιοχή με την υψηλότερη τάση.
Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, πρέπει να δίνεται προσοχή στα: (1) Κατά την αποκατάσταση του ρήγματος του αχίλλειου τένοντα, απαιτείται πελματιαία κάμψη της άρθρωσης του αστραγάλου όσο το δυνατόν περισσότερο (αυτή τη στιγμή, ο αχίλλειος τένοντας θα πρέπει να είναι χαλαρός και να αποφεύγεται η υπερβολική επικάλυψη ή βράχυνση. Εφόσον η συνέχεια του αχίλλειου τένοντα πρέπει να αποκατασταθεί μετά την αποκατάσταση του τένοντα, διατηρείται μια ορισμένη τάση μετά την αποκατάσταση του τένοντα. συρραφή, η δοκιμή Thompson θα πρέπει να γίνει και στις δύο πλευρές, υποδεικνύοντας ότι η στεγανότητα είναι κατάλληλη). (2) Η αντοχή του ράμματος του Αχίλλειου τένοντα μπορεί ανεξάρτητα να διατηρήσει την άρθρωση του αστραγάλου σε ουδέτερη θέση. (3) Η θήκη του Αχίλλειου τένοντα πρέπει να επισκευαστεί πλήρως και η βαθιά περιτονία πρέπει να είναι καλά ευθυγραμμισμένη. Η βαθιά περιτονία μπορεί να αντισταθεί στην τάση του αχίλλειου τένοντα που κινείται προς τα πίσω προς το τόξο, μειώνοντας την τάση στο δέρμα και επιτρέποντας τη συρραφή του χωρίς τάση, αποφεύγοντας το σχηματισμό ρυτίδων στις άκρες και ισχαιμική νέκρωση που προκαλείται από υπερβολική τοπική πίεση στο δέρμα. (4) Εκτός εάν η θήκη του τένοντα δεν έχει συρραφεί ικανοποιητικά, προσπαθήστε να μην εμφυτεύσετε αντισυγκολλητικό φιλμ για να αποφύγετε την αύξηση της δυσκολίας συρραφής. (5) Μετεγχειρητική στερέωση πελματιαίας κάμψης της άρθρωσης του αστραγάλου για αποφυγή τοπικής συμπίεσης. Χρησιμοποιώντας τη μέθοδο ραφής Kessler, τα σπασμένα άκρα του αχίλλειου τένοντα αναστομώνονται ξεχωριστά για να επιδιορθωθεί η μεμβράνη του τένοντα και να μειωθεί η παρεμβολή στην κυκλοφορία του αίματος μέσα και έξω από τον τένοντα. Έμφαση δίνεται στις ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις κατά τη μετεγχειρητική επέμβαση προσκόλλησης, με την αρχή της προστασίας και της αποκατάστασης της κυκλοφορίας του αίματος στο κομμένο άκρο όσο το δυνατόν περισσότερο. Κάποια χειρουργική εμπειρία είναι η εξής: (1) Η παροχή αίματος στον αχίλλειο τένοντα προέρχεται κυρίως από τη συμβολή της κοιλιάς του τένοντα, τη συμβολή των οστών του τένοντα και τους παρακείμενους ιστούς. Όταν κάνετε μια τομή στην εσωτερική πλευρά του αχίλλειου τένοντα, το δέρμα, ο υποδόριος ιστός και η εν τω βάθει περιτονία θα πρέπει να κόβονται διαδοχικά χωρίς να τα χωρίζουν και θα πρέπει να αποσπώνται και στις δύο πλευρές για να εκτεθεί απότομα ο αχίλλειος τένοντας. Θα πρέπει να αποφεύγεται η σκληρή λειτουργία για να μειωθεί η βλάβη στην παροχή αίματος του αχίλλειου τένοντα και η κυκλοφορία του αίματος στο σημείο της ρήξης θα πρέπει να προστατεύεται και να αποκαθίσταται όσο το δυνατόν περισσότερο. (2) Υπάρχει μια ημικυκλική μη αγγειακή περιοχή εντός 10-18 mm κοντά στο σημείο εισαγωγής του Αχίλλειου τένοντα, που αντιστοιχεί στο 1/2-2/3 της κοιλιακής πλευράς του αχίλλειου τένοντα. Επομένως, η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να ελαχιστοποιεί τις επεμβάσεις σε αυτήν την περιοχή όσο το δυνατόν περισσότερο. (3) Η παραδοσιακή συρραφή του αχίλλειου τένοντα με μεταξωτό νήμα μπορεί εύκολα να προκαλέσει αντιδράσεις ιστού και πρόσφυση. Αν και το χαλύβδινο σύρμα έχει μια αντίδραση ελαφρού ιστού και υψηλή αντοχή σε εφελκυσμό, κόβεται εύκολα οι τένοντες και απαιτεί δευτερογενή αφαίρεση. Προτείνετε ράμμα Kessler με ράμμα πολυεστέρα Νο. 2, στη συνέχεια ενισχύστε κατά διαστήματα το ράμμα με απορροφήσιμο ράμμα 8-0 πολυσακχαρίτη 910 οκτώ βελόνων και κλείστε την ομάδα τενόντων με 3-0 πολυσακχαρίτη 910 οκτώ βελόνες απορροφήσιμο ράμμα
Υφανση; Λειώστε την περιτονία και τον αχίλλειο τένοντα όσο το δυνατόν περισσότερο και επιδιορθώστε τη βαθιά περιτονία γύρω από τον αχίλλειο τένοντα όσο το δυνατόν περισσότερο για να μειώσετε τις μετεγχειρητικές συμφύσεις.
(4) Αφαιρέστε σχολαστικά τον ισχαιμικό νεκρωτικό ιστό στο κολόβωμα του Αχίλλειου τένοντα και αφαιρέστε τον ουλώδη ιστό στο κολόβωμα για σχετικά παλιούς τραυματισμούς. Ξεπλύνετε το χειρουργικό πεδίο με φυσιολογικό ορό πριν κόψετε το πτερύγιο της περιτονίας του γαστροκνήμιου.
(5) Η ρύθμιση της τάσης κατά την αναστόμωση του Αχίλλειου τένοντα είναι το πιο κρίσιμο ζήτημα στη χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης του αχίλλειου τένοντα. Η τάση κατά την αναστόμωση του Αχίλλειου τένοντα θα πρέπει να είναι ίδια με αυτή του ετερόπλευρου αχίλλειου τένοντα. Η υπερβολική τάση μπορεί να οδηγήσει σε δυσκολία στη ραχιαία κάμψη της άρθρωσης του αστραγάλου, ενώ η ανεπαρκής τάση μπορεί να οδηγήσει σε ασθενή πελματιαία κάμψη. Η πρότασή μας είναι να ελέγξετε την τάση του υγιούς αχίλλειου τένοντα σε θέση ηρεμίας (κάμψη γόνατος 20 μοίρες, πελματιαία κάμψη αστραγάλου 30 μοίρες) πριν από την επέμβαση και να κάνετε αναστόμωση και κόμπους κάτω από την ίδια βασικά τάση του αχίλλειου τένοντα κατά τη διάρκεια της επέμβασης για να επιτύχετε ικανοποιητικά αποτελέσματα.
(6) Ο χρονισμός της χειρουργικής επέμβασης είναι γενικά περισσότερο από 3 εβδομάδες μετά τη ρήξη, με απώλεια ελαστικότητας του ελύτρου του τένοντα, μειωμένη εσωτερική διάμετρο, παρατεταμένη ανάσυρση του τένοντα, δυσκολία στην έλξη και σημαντικά αυξημένη δυσκολία επισκευής. Υπάρχει μια ερευνητική αναφορά ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία εντός μιας εβδομάδας μετά το κάταγμα έχουν μέση πελματιαία κάμψη 91% της υγιούς πλευράς, ενώ όσοι υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση για περισσότερο από μία εβδομάδα έχουν πελματιαία κάμψη μόνο στο 74% της υγιούς πλευράς. Η πρότασή μας είναι ότι μόλις γίνει σαφής η διάγνωση, οι σχετικές εξετάσεις θα πρέπει να βελτιωθούν περαιτέρω και να γίνει χειρουργική επέμβαση το συντομότερο δυνατό.
Αναφορά: [1] Orthopedic Suture Tutorial/Επιμέλεια από Tang Peifu, Gu Liqiang, Wu Kejian. -2η έκδοση. - Πεκίνο: Tsinghua University Press, Νοέμβριος 2020 [2] Chen Hua, Hao Ming, Zhang Wei, Gao Yuan, Liang Xiangigo, Guangdong Peifu Παρατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος της ελάχιστα επεμβατικής αποκατάστασης της οξείας κλειστής ρήξης του Αχίλλειου τένοντα χρησιμοποιώντας σύστημα συρραφής με υποβοήθηση καναλιού [J]. Chinese Journal of Reconstructive Surgery, 2015, 29 (1): 35-38. [3] Yang Ying, Cheng Anyuan, Xu Li, Song Qi Ανάλυση του θεραπευτικού αποτελέσματος της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής με σύστημα συρραφής με υποβοηθούμενο κανάλι για οξεία κλειστή ρήξη αχίλλειου τένοντα [J]. Chinese Journal of Bone and Joint Injury, 2020, 35 (6): 647-649
